Teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco / HLA-DQ2 and/or DQ8 genotyping test for the diagnosis of celiac disease in patients with risk factors

INTRODUÇÃO: A doença celíaca é uma doença autoimune de caráter inflamatório, causada pela sensibilidade ao glúten e proteínas associadas. É considerada um problema de saúde pública devido à sua prevalência, frequente associação a morbidade e surgimento de complicações graves. Apresenta-se na forma clássica e não clássica, e as manifestações clínicas variam desde diarreia crônica, vômitos, irritabilidade, anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, podendo até gerar baixa estatura, anemia por deficiência de ferro, constipação intestinal, osteoporose, esterilidade, artralgia ou artrite e alguns tipos de epilepsia. A doença celíaca pode estar associada a fatores ambientais e genéticos, sendo que o último possui correlação com a presença dos alelos do Complexo Principal de Histocompatibilidade da Classe II que codificam os heterodímeros HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Dentro do contexto de predisposição genética, destacam-se os parentes de primeiro grau, que possuem um risco entre 5% a 20% de desenvolver a doença. Ademais, outras doenças autoimunes podem ser listadas como fatores de risco de desenvolver, a saber: como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune; síndrome de Down, síndrome de Turner e síndrome de Williams. Atualmente, o diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas, dosagem sorológica de anticorpos anti-transglutaminase IgA e exame anatomopatológico por biópsia. Na maioria dos casos, o diagnóstico é subnotificado devido a dificuldades inerentes aos testes disponíveis. TECNOLOGIA: : Teste de genotipagem HLA (Antígeno Leucocitário Humano - do inglês Human Leukocyte Antigen) DQ2 e HLA-DQ8. PERGUNTA DE PESQUISA: Qual a acurácia diagnóstica dos exames de genotipagem HLA-DQ2 e HLA-DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco para esta condição? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistematizada recuperou 3.333 registros dos quais 108 foram selecionados por revisores independentes para leitura completa dos textos e cinco estudos foram incluídos. Dos estudos incluídos ao final da seleção, três apresentavam delineamento transversal e duas coortes prospectivas. A partir desses cinco estudos, foi possível avaliar os desfechos primários (sensibilidade e especificidade) e os desfechos secundários (valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa) comparando a genotipagem de HLA-DQ2, HLA-DQ8 e/ou HLA-DQ2:DQ8 com biópsia e teste sorológico de anticorpos anti-transglutaminase IgA. O risco de viés individual de cada estudo foi avaliado utilizando a ferramenta QUADAS-2, sendo que os cincos estudos incluídos apresentaram alto risco de viés com relação ao critério de seleção e à interpretação do teste index. Foi conduzida a análise de acurácia diagnóstica comparando biópsia versus HLA-DQ2 e/ou DQ8 e IgA e o resultado da meta-análise genotipagem do HLA-DQ2/DQ8 versus IgA mostrou-se com alta sensibilidade e baixa especificidade. Por fim, foi mensurada a qualidade da evidência utilizando a metodologia GRADE que, no geral, mostrou uma qualidade baixa e muito baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A análise de custo-efetividade, para anos de vida ajustados pela qualidade, demonstrou que, ao comparar com o exame diagnóstico atualmente disponíveis no SUS (tTG-IgA associado a biopsia), o HLA DQ2/8 apresenta maior custo e menor efetividade. Desta forma, considerando o contexto do SUS, a adição do HLA DQ2/8 não irá promover melhora da qualidade de vida destes pacientes, assim como não será reduzido nenhum custo além do atualmente disponível. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada análise para estimar o impacto orçamentário com a incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e DQ8, comparado a biópsia duodenal ou a testagem de tTG-IgA. Foi adotado o horizonte temporal de cinco anos (2023 a 2027), com estimativas de impacto orçamentário ano a ano. Considerando o cenário 1 biópsia + HLA, o impacto orçamentário incremental acumulado em cinco anos seria de cerca de 713 milhões de reais. Já no cenário 2 ttg-IgA + HLA, com market share de 30%, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de 818 milhões de reais. No cenário 3 ttg-IgA + HLA + Biópsia, com o market share de 30%, o impacto orçamentário em cinco anos seria de 677 milhões de reais. Por fim, com o cenário 4 ttg-IgA + HLA + Biópsia considerando a população que relata ter reações adversas ao glúten, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de sete bilhões de reais. A análise de sensibilidade revelou que o custo do teste HLA-DQ2/DQ8 é a variável com maior potencial de afetar a estimativa de impacto orçamentário. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A qualidade da evidência da presente revisão sistemática foi considerada baixa e os estudos incluídos apresentaram alto risco de viés em vários domínios do QUADAS-2. As análises mostraram que a genotipagem do HLA-DQ2 e/ou DQ8 apresentou alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo capaz de identificar os indivíduos verdadeiramente positivos, sugerindo a aplicabilidade do teste como complementar ao diagnóstico da doença celíaca. A razão de custo-efetividade incremental foi de ­R$ 286,86 para o cenário IgA versus HLA e de ­R$214,64 por ano de vida ajustado pela qualidade ganho no cenário Biópsia versus HLA. Na análise de impacto orçamentário, o custo incremental calculado para o SUS foi de R$ 120.060,76 para os cinco anos no cenário Biópsia versus HLA, com market share inicial de 30%. Ressalta-se que as limitações apresentadas em relação ao exame esofagogastroduodenoscopia podem apresentar resultados superestimados. Já o impacto incremental no cenário IgA versus HLA foi de R$ 144.358,27 ao final dos cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter grande impacto orçamentário em cinco anos. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 46 contribuições, sendo 25 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 21 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. No total, 24 expressaram que o teste de genotipagem HLA DQ2/DQ8 deve ser incorporado ao SUS e 1 participante não tinha opinião formada. De maneira geral, as contribuições abordaram a acessibilidade restrita aos exames clínicos para o diagnóstico de doença celíaca tanto na rede privada quanto pública e a necessidade de o exame ser ofertado a familiares de 1º grau. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes do Comitê de Produtos e Procedimentos, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para diagnóstico da doença celíaca em pacientes com fatores de risco. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 812 / 2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.

Pulsioxímetro para uso domiciliario en pacientes con COVID-19 catalogados inicialmente como casos leves y con factores de riesgo / Pulse oximeter for home use in patients with COVID-19 initially classified as mild cases and with risk factors

INTRODUCCIÓN. La actual pandemia de COVID-19 constituye un reto sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. A medida que los médicos brindan atención cada vez a más pacientes con COVID-19 se ha notado y descrito en la literatura un fenómeno conocido extraoficialmente como "hipoxemia silenciosa" o "hipoxemia feliz". Este fenómeno poco común hace referencia a una disonancia entre los valores de saturación de oxígeno en sangre y la ausencia de síntomas relacionados con la dificultad respiratoria (taquipnea o respiración rápida, disnea, tiraje intercostal, fatiga, sofocación, hambre de aire, entre otros). En otras palabras, a pesar de no experimentar ningún síntoma o presentar únicamente síntomas generales leves (dolor de cabeza, tos leve, dolor de garganta, pérdida del olfato, entre otros), llama la atención que algunos pacientes no presenten síntomas de dificultad respiratoria notables a pesar de presentar bajos niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) (Tobin, Laghi, and Jubran 2020; Couzin-Frankel 2020). Inclusive, algunos autores han repo

Eficacia y seguridad de dabigatran 110mg en pacientes adultos con fibrilacion auricular no valvular de alto riesgo tromboembolico y respuesta inadecuada a warfarina / Efficacy and safety of dabigatran 110mg in adult patients with non-valvular atrial fibrillation with high thromboembolic risk and inadequate response to warfarin

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de dabigatran 110mg para el tratamiento de pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina. Aspectos Generales: La fibrilación auricular (FA) es el tipo de arritmia cardíaca más común en adultos, siendo una causa importante de morbilidad así como un factor de riesgo para la mortalidad en general. Se estima que en pacientes menores a 50 años menos del 1% es afectado, mientras que en adultos mayores a 80 años, el riesgo aumenta a un 23.5%. El riesgo de desarrollarlo es de aproximadamente uno en cada cuatro personas a partir de los 40 años en adelante. Tecnología Sanitaria de Interés: El anticoagulante oral de nueva generación dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) es un inhibidor directo de trombina (IDT). Administrado como prodroga, dabigatrán etexilato (DE) se asocia a un núcleo de ácido tartárico, el cual es rápidamente convertido en la droga activa mediante hidrólisis por esterasas plasmáticas. METODOLOGÍA: Estrategia de Busqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de Dabigatran en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y con respuesta inadecuada a warfarina. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normativas como la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la Agencia de Medicamentos Europea (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID) en el Perú. RESULTADOS: Tras la búsqueda bibliográfica se encontraron documentos que evaluaron la eficacia y seguridad de dabigatran en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y con respuesta inadecuada a warfarina. CONCLUSIONES: Se encontró evidencia indirecta proveniente de dos guías de práctica clínica, dos evaluaciones de tecnología sanitaria, una revisión sistemática, un ensayo clínico aleatorizado fase \r\nIII y un estudio observacional con respecto a la eficacia y seguridad de dabigatran 110mg como terapia de segunda línea para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y tras una respuesta inadecuada a la terapia estándar con warfarina. En general, el uso de dabigatran se justifica en vista que un paciente inadecuadamente anticoagulado por la no-respuesta a warfarina, se encuentra en un alto riesgo de desarrollár eventos cardiovasculares y tromboembólicos como lo son ACV y ES, lo cual a su vez incrementa su riesgo de mortalidad. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de Dabigatran 110mg para el manejo de pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y con \r\nrespuesta inadecuada a warfarina. El Dictamen Preliminar tendrá una vigencia de dos años a partir de la fecha de su publicación. (AU)

Eficacia y seguridad de rivaroxaban en pacientes con fibrilacion auricular no valvular de alto riesgo tromboembolico y respuesta inadecuada a warfarina / Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with non-valvular atrial fibrillation with high thromboembolic risk and inadequate response to warfarin

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de eficacia y seguridad del fármaco Rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina. Aspcetos Generales: La fibrilación auricular es el tipo de arritmia más más comun en adultos, siendo una causa importante de morbilidad, así como un factor de riesgo para la mortalidad. El riesgo de vida para el desarrollo de FA es de aproximadamente una en cada cuatro personas a partir de los 40 años en adelante. Tecnología Sanitaria de Interés: Rivaroxaban es un anticoagulante oral inhibidor directo del Factor Xa. La molécula es pequeña (435.9 g/mol), altamente selectiva, ácida y más lipofílica que otros inhibidores con grandes residuos básicos, por lo que posee una mayor habilidad de traspasar el epitelio lipofílico del tracto gastrointestinal. Es absorbido rápidamente alcanzando concentraciones máximas aproximadamente de 2 a 4 horas tras su administración oral. METODOLOGÍA: Estrategia de Búqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de Rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina. Para la búsqueda primaria, se revisó la información disponible por entes reguladoras y normativas como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). También se buscó información a través de los metabuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), national Library oF Medicine (Pubmed-Medline), The National Guideline of Clearinghouse, y Health Systems Evidence. Finalmente, se consultaron los grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Tras lá búsqueda se encontró evidencia científica y documentos de entes reguladoras acerca de la eficacia y seguridad de Rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina. Sinopsis de la Evidencia: Se ecnontró evidencia en guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con meta-análisis acerca de la eficacia y seguridad de Rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular. Se encontró que las recomendaciones y conclusiones se encuentran sustentables en un único ensayo clínico aleatorizado fase III, por los que solo se describirá dicho estudio en detalle en el presente Dictamen. Sin embargo, se encontraron asimismo una serie de publicaciones en revistas internacionales y documentos de entidades reguladoras internacionales en los que se cuestionó la validez del ROCKET-AF y por consecuencia, de la eficacia y seguridad de rivaroxaban. Por tal motivo, estos documentos se revisaron y describieron en la presente evaluación de tecnología sanitaria. CONCLUSIONES: La presente evaluación de tecnología sanitaria recaba la evidencia encontrada acerca de la eficacia y seguridad del fármaco rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina. Se encontró evidencia en guías de práctica clínica actuales de grandes grupos evaluadores internacioales en las que se aprueba y recomienda el uso de rivaroxaban para la prevención de accidentes cerebrovasculares (ACV) y embolia sistémica, así como y revisiones sistemáticas con meta-análisis cuyos resultados sugieren que rivaroxaban es un tratamiento seguro y eficaz para el tratamiento de la población de nuestra pregunta PICO. Toda esta evidencia está basada en los resultados obtenidos por el ensayo clínico aleatorizado fase III, el cual fue estudio de rivaroxaban en el que se muestra que fue no-inferior a su similar warfarina. Sin embargo, el estudio ROCKET-AF ha sido seriamente cuestionado a nivel internacional debido al uso de dispositivos defectuosos en el grupo comparador warfarina, lo cual habría sesgado los resultados del estudio. Al haberse producido un error en los resultados del estudio pivotal, y siendo este estudio, el único sustento de las revisiones sistemáticas y guías de práctica clínicas realizadas en años posteriores al ROCKET-AF, la validez de las recomendaciones y conclusiones de toda la eviencia basada en este estudio es muy cuestionable. A pesar de haberse encontrado análisis d eresultados por sub-grupos del ROCKET-AF se concluyó que estos análisis contienen severas limitaciones metodológicas en sus diseños y no constituyen suficiente evidencia para reafirmarla no-inferioridad de rivaroxaban sobre warfarina ni para establecer que los beneficios superan a los riesgos en la prevención de ACV y embolia sistémica para pacientes con fibrilación auricular no-valvular. Su aprobación de uso debiera postergarse hasta que nueva información levante las obervaciones encontradas. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de rivaroxaban para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta inadecuada a warfarina.

Eficacia y seguridad de pazopanib en comparacion con sunitinib en pacientes con diagnóstico de carcinoma renal de élulas claras metastásico sin tratamiento previo, ecog 0-1 y factor de riesgo intermedio o bajo MSKCC / Efficacy and safety of pazopanib compared to sunitinib in patients with clear metastatic renal cell carcinoma without previous treatment, echocardiography 0-1 and intermediate or low risk factor MSKCC

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento pazopanib respecto a su uso en pacientes con carcinoma renal de células claras metastásico que no hayan recibido tratamiento previo. Aspectos Generales: El carcinoma de células renales (RCC) representa el 2-3% de todas las neoplasias malignas a nivel mundial, siendo la séptima causa más común de cáncer en varones y la novena causa más común en mujeres. En el Perú, el 1.7% de todos los casos de cáncer reportados entre el 2006 y el 2011 fueron de origen renal(3). El carcinoma renal de células claras representa el 65-90% de todos los RCC por lo que la mayor parte de estudios en RCC se hacen tomando como referencia a esta población. La aparición de RCC se ha asociado a factores como el tabaquismo, obesidad, insuficiencia renal crónica terminal, enfermedad quística renal adquirida, esclerosis tuberosa y la edad avanzada. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de \r\npazopanib en comparación con sunitinib sobre la sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, calidad de vida, perfil de eventos adversos y tasa de respuesta objetiva de pacientes con carcinoma renal de células claras metastásico sin tratamiento previo, ECOG 0-1 y factor de riesgo intermedio o bajo MSKCC en las bases de datos MEDLINE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos aun en elaboración o que no hayan sido publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Guideline for Clearinghouse. Por último, también se buscaron GPC y \r\npublicaciones en grupos dedicados a la educación, investigación y mejora en la práctica clínica oncológica, tales como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) y European Society of Medical Oncology (ESMO). RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de pazopanib como tratamiento de primera línea para pacientes con diagnóstico de RCC de células claras metastásico sin tratamiento previo, en comparación con sunitinib. Se presenta la evidencia simplificada y correspondiente a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y meta-análisis de los últimos 3 años; así como los ensayos clínicos con fecha de publicación posterior a las revisiones sistemáticas incluidas. CONCLUSIÓN: De acuerdo a la revisión de las información científica existente, se concluye que el fármaco pazopanib administrado en dosis de 800mg vía oral por día es \r\nuna intervención equivalente a sunitinib para el tratamiento de primera línea de pacientes con carcinoma renal de células claras sin tratamiento previo, de pronóstico bueno o intermedio según el score MSKCC y ECOG 0-1. Los estudios muestran que pazopanib no es inferior a sunitinib respecto a variables de eficacia como sobrevida global, la sobrevida libre de enfermedad y la tasa de respuesta objetiva, y aunque el estudio de Motzer et al., encuentra diferencias pequeñas respecto a la seguridad relacionadas a la fatiga y síndrome mano-pie en favor a pazopanib, estas diferencias bien podrían explicarse por las limitaciones metodológicas del ensayo clínico, por lo que permanecen por ser corroboradas en futuros estudios independientes. Además, existen diferencias respecto a efectos adversos en variables hematológicas (menor probabilidad de trombocitopenia en el grupo de pazopanib) y de la función hepática (menor probabilidad de hepatotoxicidad en \r\nel grupo de sunitinib) que no permiten justificar la recomendación de una droga sobre la otra. De hecho, la proporción de descontinuación del tratamiento por cualquier causa fue similar para pazopanib y sunitinib (88% en ambos grupos), aunque la descontinuación por efectos adversos fue ligeramente mayor para el grupo en pazopanib que en el sunitinib, principalmente por la descontinuación debida a la hepatotoxicidad (6% en el grupo de pazopanib, y 1% en el grupo de sunitinib). Actualmente, Essalud tiene disponible sunitinib aprobado para su uso fuera del petitorio mediante Dictamen Preliminar 004-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-ESSALUD-2015 para primera línea de tratamiento en cáncer renal de células claras. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de pazopanib como primera línea de tratamiento en cáncer renal de células claras.

Seguridad y eficacia de facto VII recombinante activado para el tratamiento de pacientes con hemofilia a severa con presencia de inhibidores y alto riesgo de eventos agudos de sangrado o hemorragia que no responden al concentrado de complejo protrombínico activado / Safety and efficacy de facto Recombinant VII activated for the treatment of patients with hemophilia to severe with inhibitors and high risk of acute bleeding or bleeding events that do not respond to activated prothrombin complex concentrate

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del Facto VII recombinante en el manejo de pacientes con diagnóstico de Hemofilia A severa, con presencia de inhibidores y que presentan o estén en riesgo de presentar evento agudo de sangrado o hemorragia, con el objetivo de prevenir muerte por sangrado no controlado. Aspectos Generales: La hemofilia es un desorden hematológico congénito ligado al cromossoma X. Se han identificado dos tipos principalmente, la Hemofilia A que es causado por deficiencia de factor de coagulación VIII (FVIII) y la Hemofilia B que es causado por deficiencia de factor de coagulación IX (FIX). La deficiencia de estos factoes es el resultado de mutaciones en los genes de los factores de coagulación respectivos. Tecnología Sanitaria de Interés: Factor VII Recombinante Activado-RFVIIA (Novoseven - Marca Registrada): El RFVIIA es un glicoproteina dependiente de la vitamina K que consiste em 406 residuos de aminoácidos (MW 50K Dalton). Es estructuramente similar al factor VIIa derivado de plasma hmano y actúa de manera semejante al factor VII en la cascada de coagulación. Debido a que el factor VII actúa directamente sobre el factor X independientemente del facto VIII y IX, este medicamento puede ser usado en pacientes con hemofilia que han desarrollado inhibidores a los factores VII oIX. METODOLOGIA: Estratégia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de Factor VII recombinante activado con diagnóstico de Hemofilia A severa, con presencia de inhibidores altos respondedores definido por presentar una alta respuesta (>= 5 unidades Bethesda UB), que presentan o estén en alto riesgo de presentar evento agudo de sangrado o hemorragia y que haya usado aPCC previamente. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliografica y de evidencia cientifica para el sustento del uso del Factor VII recombinante activado en pacientes con Hemofilia A severa con titulos elevados de inhibidores, que sean altos respondedores (>= 5 unidades Bethesda UB), que tengan o estén en alto riesgo de presentar evento agudo de sangrado y que hayan usado aPCC previamente. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se ha encontrado escasa evidencia que muestre que facto VII recombinante activado (rFVIIa) ofrezca beneficios para los pacientes con diagnóstico de hemofilia A severa con presencia de inhibidores y con alto riesgo de hemorragia de evento agudo de sangrado o hemorragia que hayan usado el concentrado de complejo protrombínico activado (aPCC). La evidencia que respalda esto uso de rFVIIa es aún muy limitada, se establece que el efecto de rFVIIa se evaluará con los datos de los pacientes que los hayan recibido por el periodo de vigencia de este Dictamen, para determinar el impacto de su usi en los desenlaces de interés de este Dictamen. Esta información será tomada en cuenta en la reevaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.

Efectividad y seguridad de atosiban en mujeres embarazadas con trabajo de parto pretérmino / Dexrazoxane to Prevent Cardiac Damage in Patients Under 18 with Hodgkin's Lymphoma or Acute Lymphoid Leukemia on Chemotherapy with Anthracyclines

Introducción: el parto pretérmino es definido como el parto producido antes de la semana 37 de edad gestacional. En Colombia es la principal causa de la morbilidad y mortalidad en el período neonatal. La incidencia del parto prematuro es cercana al 12%, con tasas estables en las últimas décadas, que se pueden deber a la complejidad de fisiopatología o a la falta de conocimientos de la condición. Es responsable a nivel mundial de la muerte en menores de 1 año. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad del atosiban en mujeres gestantes con trabajo de parto pretérmino. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori. Se realizó una búsqueda sistemática hasta noviembre de 2014 en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, sin restricciones de idioma ni fecha de publicación. Se identificaron las RSL y ECA que cumplieran los criterios de elegibilidad. La calidad de los estudios fue valorada con la herramienta AMSTAR. Las características de los estudios fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Los resultados se presentan de acuerdo al reporte de la RSL. Resultados: el atosiban no disminuye la proporción de parto antes de las 48 horas de inicio del tratamiento comparado contra placebo con un RR=1.05 (IC 95% 0,15-7,43), ni comparado contra betamiméticos RR=0,89 (IC 95% 0,66-1,22), ni comparado contra nifedipino RR=1,09 (IC 95% 0,44-2,73). Tampoco disminuye el parto antes de la semana 37 con un RR=1,17 (IC 95% 0,99-1,37) al compararlo contra el placebo y de 1,56 (IC 95% 1,13-2,14) al compararlo contra la nifedipina. Aumentó la probabilidad de parto antes de la semana 28 al compararse contra el placebo RR=3,11 (IC 95% 1,02-9,51). Mostró un mejor perfil de seguridad para eventos adversos maternos al compararlo contra betamiméticos RR=0,47 (IC 95% 0,35-0,62) y contra nifedipino RR=0,38 (IC 95% 0,21-0,68), pero no contra placebo. Conclusiones: no existe evidencia a favor del uso de atosiban en vez de placebo, betamiméticos o nifedipino para la disminución del parto pretérmino antes de la semana 37 ni 28 de edad gestacional. Tampoco disminuye la proporción de partos pretérminos antes de las 48 horas de inicio del tratamiento. El atosiban no fue superior a los comparadores para disminuir los eventos adversos neonatales. Mostró beneficio para la disminución de los efectos adversos maternos cuando se comparó contra betamiméticos o nifedipino. Los ECA incluidos en la RSL identificada tienen alta probabilidad de sesgos por lo cual los resultados se deben evaluar con precaución.(AU)

Efectividad y seguridad de sorafenib en pacientes con cáncer renal de células claras, metastásico, sin respuesta a inhibidores de tirosin-quinasa o citoquinas (interleuquina o interferón), riesgo bajo-intermedio / Effectiveness and safety of sorafenib in patients with clear-cell, metastatic renal cancer without response to tyrosine kinase inhibitors or cytokines (interleukin or interferon), low-intermediate risk

Introducción: en el mundo, en relación con la frecuencia de todos de cánceres de cualquier localización, el cáncer renal se encuentra dentro de los diez más frecuentes en hombres y el catorceavo en mujeres (1). Existen varias opciones terapéuticas de segunda línea en aquellos pacientes con cáncer renal avanzado o metastásico, sin respuesta a inhibidores de tirosina-quinasa o citoquinas, que pueden incluir medicamentos como: Inhibidores de mTOR (Temsirolimus, everolimus), inhibidores de tirosinquinasa (Sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib), y otros inhibidores de la angiogénesis como bevacizumab. Dadas las opciones planteadas se hace necesario conocer la efectividad y la seguridad de estas intervenciones. Objetivo: examinar los beneficios y riesgos del uso de sorafenib como uno de los criterios para informar la toma de decisiones relacionada con la posible inclusión de tecnologías en el Plan Obligatorio de Salud, en el marco de su actualización ordinaria para el año 2015. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, LILACS y Google, sin restricciones de idioma, fecha de publicación y tipo de estudio. Las búsquedas electrónicas fueron hechas en noviembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad predefinidos. Las características y hallazgos de los estudios fueron extraídos a partir de las publicaciones originales. Resultados: Efectividad existe mejoría significativa para el desenlace de supervivencia libre de progresión a favor de sorafenib comparado con placebo, con un HR 0,44 (IC 95 % 0,35-0,55; I2 11%) mediante comparación indirecta; se reportó mejoría significativa para el desenlace de supervivencia libre de progresión a favor de sunitinib comparado con sorafenib, con un HR 1,63 (IC 95% 1,09- 2,45); mejoría significativa para el desenlace de supervivencia libre de progresión a favor de axitinib comparado con sorafenib, con un HR 0,67 (IC 95% 0,54- 0,81). Seguridad: mediante comparación indirecta, reportó que el axitinib disminuye del 45% del abandono de terapia secundaria a eventos adversos cuando se compara con sorafenib (IC 95% 0,24-0,84). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los desenlaces de: abandono de terapia y diarrea. Para el desenlace de fatiga se presenta un incremento del riesgo con axitinib comparado con sorafenib, RR 2,30 (IC 95% 1,34-4,10). Sorafenib incrementa el riesgo de reacción cutánea mano-pie comparado con axitinib, RR 0,31 (IC 95% 0,17-0,52), así como, incremento del riesgo de rash, RR 0,10 (IC 95% 0,02-0,41) en la misma comparación. El axitinib incrementa el riesgo de estomatitis RR 8,1 (IC 95% 1,1->100). Conclusiones: efectividad: Sorafenib presenta mejoría significativa en la supervivencia libre de progresión cuando se compara con placebo. Al comparar de manera indirecta sorafenib con otros agentes como axitinib y sunitinib, se reportó mejoría de la supervivencia libre de progresión significativa clínicamente a favor de axitinib y sunitinib. No se reportaron desenlaces de efectividad clínicamente significativos con otros agentes como: pazopanib, everolimus, temsirolimus. En esta revisión no se identificó evidencia que cumpliera con los criterios de inclusión y que comparara sorafenib con bevacizumab, ni evidencia que reporte los desenlaces de supervivencia global y calidad de vida. Seguridad: En relación con la seguridad del tratamiento de segunda línea con sorafenib se evidencia de manera general un aumento del riesgo de presentar eventos adversos grado III/IV. Al evaluar el desenlace de abandono de terapia secundaria a eventos adversos se evidencia que sorafenib aumentó el riesgo, comparado con axitinib. Para el desenlace de reacción cutánea mano-pie el uso de sorafenib presenta aumento del riesgo comparado con placebo, pazopanib, axitinib y everolimus. Sorafenib reporta aumento de riesgo de presentar rash comparado con axitinib, así como, de diarrea cuando se compara con placebo. En esta revisión no se identificó evidencia que cumpliera con los criterios de elegibilidad y que comparara sorafenib con bevacizumab.(AU)

Prise en charge de l'extravasation associée aux traitements antinéoplasiques: guide de pratique clinique / Management of extravasation associated with antineoplastic treatments: a clinical practice guide

CONTEXTE ET OBJECTIFS: L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'administration de la chimiothérapie. Peu de données probantes sont disponibles pour permettre l'élaboration d'un schéma de prise en charge optimale. Le présent guide a été préparé par le Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) en collaboration avec le sous-comité dédié aux guides et aux conseils du Comité de l'évolution de la pratique des soins pharmaceutiques à la Direction québécoise de cancérologie du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'objectif est de faire état de la documentation scientifique pertinente concernant la prise en charge et le traitement de l'extravasation survenue au cours de l'administration de chimiothérapie à des patients atteints de cancer. MÉTHODES: Une revue de la documentation scientifique a été effectuée dans l'outil de recherche Pubmed. La période couverte s'est étendue du début de l'existence de la banque jusqu'à avril 2014 inclusivement. La littérature concernant le traitement de l'extravasation est bien souvent empirique, anecdotique et controversée. Pour ces raisons, les recommandations pour la pratique clinique et les consensus d'experts publiés par certains organismes internationaux et agences de cancer ont également été répertoriés. Ils proviennent, notamment, de la British Columbia Cancer Agency (BCCA), de l'European Society of Medical Oncology (ESMO) en collaboration avec l'European Oncology Nursing Society (EONS), du Gippsland Oncology Nurses Group (GONG), du Humber and Yorkshire Coast Cancer Network (HYCCN), de l'Oncology Nursing Society (ONS) et du West of Scotland Cancer Advisory Network Clinical Leads Group (WOSCAN). RÉSULTATS: La détermination des facteurs de risque potentiels ainsi que l'application des méthodes de prévention peuvent diminuer les risques d'extravasation. La reconnaissance et la prise en charge des symptômes deviennent essentielles pour les patients touchés par cette complication. L'enseignement adéquat aux patients concernant les symptômes à surveiller de même qu'au personnel responsable de l'administration de la chimiothérapie, de la prévention et de la prise en charge de l'extravasation est essentiel. L'utilisation de compresses sèches tièdes ou froides ainsi que de divers antidotes déterminés en fonction de l'agent responsable permet de traiter l'extravasation. L'utilisation du diméthylsulfoxide (DMSO), de la dexrazoxane, de l'hyaluronidase ou du thiosulfate de sodium est recommandée selon l'agent en cause de l'extravasation. Une approche chirurgicale doit être considérée lorsque le traitement conservateur avec les antidotes est insuffisant ou en présence de morbidités sévères. Le suivi des patients permet d'évaluer la progression ou la régression des symptômes et ainsi de prendre les mesures appropriées. Le temps de suivi est variable selon les progrès cliniques observés. L'utilisation d'un gabarit validé permettra d'optimiser la collecte d'information. RECOMMANDATIONS: Considérant les données probantes disponibles à ce jour et les lignes directrices publiées par divers organismes (BCCA, ESMO-EONS, GONG, HYCCN, ONS et WOSCAN), le CEPO recommande (recommandation de grade D à moins d'avis contraire): Général: 1. Que toutes les chimiothérapies soient administrées dans des centres où le personnel est qualifié; 2. Que le personnel responsable de l'administration de la chimiothérapie reçoive une formation adéquate pour la prévention et la prise en charge de l'extravasation; 3. Qu'une procédure documentée et facilement accessible soit mise en place dans les centres administrant de la chimiothérapie. La présence d'une ou de plusieurs trousses destinées au traitement de l'extravasation est fortement conseillée; 4. Que les patients soient informés du risque possible d'extravasation, des mesures de prévention et qu'ils soient formés à reconnaître les premiers symptômes afin d'en aviser immédiatement le personnel; 5. Que le ou les agents vésicants soient administrés en premier lorsque plusieurs agents différents sont donnés, si le protocole le permet; Traitement: Extravasation par voie périphérique: 6. Qu'un type de compresse particulier soit utilisé en fonction de l'agent antinéoplasique ayant causé l'extravasation: a. Compresse sèche froide (0 oC, 20 à 30 minutes à la fois et répétée 4 fois par jour pour les 24 à 48 premières heures suivant l'extravasation); b. Compresse sèche tiède (44 à 50 oC, 20 à 30 minutes à la fois et répétée 4 fois par jour pour les 24 à 48 premières heures suivant l'extravasation) 7. Que le DMSO (99 %, 4 gouttes/10 cm2 aux 6 à 8 heures pour 7 à 14 jours à débuter dans les 10 premières minutes suivant l'extravasation) soit utilisé pour le traitement de l'extravasation aux agents suivants: a. Mitomycine C. b. Anthracyclines, à défaut d'une possibilité de traitement avec la dexrazoxane dans les 6 heures suivant l'extravasation; 8. Que la dexrazoxane (1 000 mg/m2 [maximum: 2 000 mg/dose] aux jours 1 et 2 puis 500 mg/m2 [maximum : 1 000 mg/dose] au jour 3) soit utilisée pour le traitement de l'extravasation aux anthracyclines (recommandation de grade A). Un réseau de distribution pourrait être mis en place pour faciliter la disponibilité du produit; 9. Que l'hyaluronidase (150 à 1 500 unités (U); 150 U/ml dans la voie ou 1 500 U/ml pour 5 injections de 0,2 ml) soit utilisée pour le traitement de l'extravasation aux alcaloïdes de la vinca. Un réseau de distribution pourrait être mis en place pour faciliter la disponibilité du produit; 10.Que les corticostéroïdes systémiques ne soient pas utilisés pour le traitement de l'extravasation; 11.Que les corticostéroïdes topiques soient utilisés si nécessaire pour le traitement de l'inflammation autour du site d'extravasation, sauf en présence d'alcaloïdes de la vinca et d'épipodophyllotoxines; 12.Qu'une consultation en chirurgie soit demandée si la condition médicale du patient le justifie; 13.Que soient appliquées les mesures de l'algorithme A-1 pour la prise en charge de l'extravasation par voie périphérique. Extravasation par voie centrale: 14.Que le diagnostic soit confirmé par veinographie ou par imagerie; 15.Que la dexrazoxane (1 000 mg/m2 [maximum: 2 000 mg/dose] aux jours 1 et 2 puis 500 mg/m2 [maximum : 1 000 mg/dose] au jour 3) soit utilisée pour le traitement de l'extravasation aux anthracyclines (recommandation de grade A); 16.Que soient appliquées les mesures de l'algorithme A-2 pour la prise en charge de l'extravasation par voie centrale (annexe A); Suivi et documentation: 17.Que chaque incident d'extravasation soit documenté dans le dossier médical et rapporté de manière exhaustive. L'utilisation d'un gabarit contenant toute l'information à recueillir est fortement conseillée; 18.Qu'un rapport d'incident soit complété (formulaire AH-223), suivant la politique locale de l'établissement; 19.Qu'un suivi soit fait aux 24 à 48 heures pendant la première semaine puis aux semaines si amélioration jusqu'à la résolution des symptômes.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Extravasation is a potentially serious complication that can occur during the administration of chemotherapy. There is little evidence for developing an optimal management scheme. This guideline was prepared by the Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) in cooperation with the guideline and advice subcommittee of the Comité de l'évolution de la pratique des soins pharmaceutiques of the Ministère de la Santé et des Services sociaux's Direction québécoise de cancérologie. The objective was to examine the relevant scientific literature on the management and treatment of extravasation that occurs when chemotherapy is administered to cancer patients. METHODS: A scientific literature review was conducted using the PubMed search tool. The period covered was from the inception of the database up to and including April 2014. The literature on the treatment of extravasation is very often empirical, anecdotal and much debated. For these reasons, the clinical practice recommendations and expert consensuses published by certain international organizations and cancer agencies were included as well. In particular, they are from the British Columbia Cancer Agency (BCCA), the European Society of Medical Oncology (ESMO) in conjunction with the European Oncology Nursing Society (EONS), the Gippsland Oncology Nurses Group (GONG), the Humber and Yorkshire Coast Cancer Network (HYCCN), the Oncology Nursing Society (ONS) and the West of Scotland Cancer Advisory Network Clinical Leads Group (WOSCAN). RESULTS: Determining the potential risk factors and taking preventive measures can reduce the risk of extravasation. Recognizing and managing the symptoms is essential in patients with this complication. Providing adequate instruction on the symptoms to watch for to patients and to personnel responsible for administering chemotherapy, preventing and managing extravasation is essential. Warm or cold, dry compresses and various antidotes, which are determined according to the agent involved, are used to treat extravasation. The use of dimethylsulfoxide (DMSO), dexrazoxane, hyaluronidase or sodium thiosulfate is recommended, depending on the agent that has extravasated. Consideration should be given to a surgical approach when conservative treatment with antidotes is inadequate or if the patient has severe morbidities. Patients are monitored to assess the progression or regression of symptoms and to thus take the appropriate measures. Monitoring time varies according to the observed clinical progress. A validated template can be used to optimize information gathering. RECOMMENDATIONS: Given the evidence available at this time and the guidelines published by various organizations (BCCA, ESMO-EONS, GONG, HYCCN, ONS and WOSCAN), the CEPO recommends (Grade D recommendation, unless indicated otherwise): General: 1. That all chemotherapies be administered at facilities whose personnel are qualified; 2. That personnel responsible for administering chemotherapy be adequately trained in extravasation prevention and management; 3. That a written and easily accessible procedure be established at facilities that administer chemotherapy. Having one or more extravasation treatment kits on hand is strongly advised; 4. That patients be informed of the potential risk of extravasation and of the preventive measures, and that they be trained to recognize the initial symptoms so that they can inform the personnel at once; 5. That the vesicant or vesicants be administered first when several different agents are to be given, if the protocol allows this; TREATMENT: Peripheral extravasation: 6. That a specific type of compress be used according to the extravasated antineoplastic agent: a) A cold, dry compress (0 °C, 20 to 30 minutes at a time and repeated 4 times a day for the first 24 to 48 hours after the extravasation. b. A warm, dry compress (44 to 50 °C, 20 to 30 minutes at a time and repeated 4 times a day for the first 24 to 48 hours after the extravasation). 7. That DMSO (99%, 4 drops/10 cm2 every 6 to 8 hours for 7 to 14 days, starting within the first 10 minutes after the extravasation) be used to treat extravasation of the following agents: a.) Mitomycin C; b) Anthracyclines, if treatment with dexrazoxane within the first 6 hours after the extravasation is not possible. 8. That dexrazoxane (1000 mg/m2 [maximum: 2000 mg/dose] on days 1 and 2, then 500 mg/m2 [maximum: 1000 mg/dose] on day 3) be used to treat the extravasation of anthracyclines (Grade A recommendation). A distribution network could be put in place to facilitate access to dexrazoxane; 9. That hyaluronidase (150 to 1500 units (U); 150 U/mL into the line or 1500 U/mL for five 0.2-mL injections) be used to treat the extravasation of vinca alkaloids. A distribution network could be put in place to facilitate access to hyaluronidase; 10.That systemic corticosteroids not be used to treat extravasation; 11. That topical corticosteroids be used if necessary to treat inflammation around the extravasation site, except if the patient is receiving vinca alkaloids or epipodophyllotoxins; 12.That a surgical consultation be requested if warranted by the patient's medical condition; 13.That the measures indicated in Algorithm A-1 be taken to manage peripheral extravasation; Central extravasation: 14.That the diagnosis be confirmed by venography or imaging; 15.That dexrazoxane (1000 mg/m2 [maximum: 2000 mg/dose] on days 1 and 2, then 500 mg/m2 [maximum: 1000 mg/dose] on day 3) be used to treat the extravasation of anthracyclines (Grade A recommendation); 16.That the measures indicated in Algorithm A-2 be taken to manage central extravasation; Follow-up and documentation: 17.That each extravasation incident be recorded in the patient's chart and exhaustively reported. The use of a template indicating all the information that needs to be gathered is strongly recommended; 18.That an incident report be completed (Form AH-223) in accordance with the facility's local policy; 19.That a follow-up be done every 24 to 48 hours during the first week, then every week, if there is improvement, until the symptoms resolve.(AU)

Efectividad de un programa de prevención secundaria cardiovascular en Uruguay / Effectiveness of a cardiovascular secondary prevention program in Uruguay

Antecedentes: los programas de prevención secundaria cardiovascular disminuyen la mortalidad, la recurrencia de eventos coronarios y mejoran la calidad de vida. El Fondo Nacional de Recursos implementó un programa para pacientes revascularizados coronarios.Objetivo: comparar la supervivencia y la incidencia de nueva revascularización en pacientes incluidos en dicho programa con una cohorte control.Material y método: la cohorte intervención estuvo constituida por los pacientes revascularizados entre diciembre de 2003 y junio de 2007, de 70 años o menos. La cohorte control se seleccionó entre los pacientes revascularizados entre enero de 2003 y mayo de 2007 que recibieron atención convencional. Se aparearon dos controles a cada caso mediante un ôpropensity scoreõ estratificando según subsector de asistencia y procedimiento de revascularización. Se estudiaron los eventos muerte, nueva revascularización o combinación de ambos a cuatro años. La supervivencia se analizó mediante análisis de Kaplan-Meier, regresión de Cox estratificada y riesgo competitivo.Resultados: ingresaron 1.348 pacientes que se aparearon con 2.696 controles. Ambas cohortes mostraron un buen apa-reamiento. La supervivencia libre del evento combinado (muerte o nueva revascularización) a cuatro años fue de 81,2% y 79,3% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). La supervivencia en los pacientes del sector público fue de 93,2% y 88,5% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023).Conclusión: el programa fue eficaz en disminuir la ocurrencia del evento combinado en toda la población asícomo en disminuir la mortalidad global a corto y mediano plazo en el grupo de pacientes del subsector público.

Background: secondary prevention programs for patients with heart disease reduce mortality, the risk of recurrence of coronary events and improve the quality of life. The Fondo Nacional de Recursos (National Resources Fund) implemented a program for patients whounderwent coronary revascularization.Objective: to compare survival and the incidence of a new revascularization in patients included in this program with a cohort control.Method: the intervention cohort was made up by the patients who underwent revascularization from December, 2003, through June 2007 and were around 70 years old. The cohort control was made up by the patients who underwent revascularization from January, 2003 hrough May, 2007 and received conventional treatment. Two controls were matched to each case by meansof a propensity score matching, stratification being based on healthcare and revascularization procedure subsectors. Death, new revascularization or a combinationof both events in a four years term were studied. Survival was analysed through the Kaplan-Meier, stratified Cox regression and competitive risk analysis methods.Results: 1.348 patients were admitted and they were matched with 2.696 controls. Both cohorts evidenced agood matching. Survival free of the combined event (death or new revascularization) within a four yearsterm was 81.2% and 79.3% in the program and control groups respectively (HR = 0.83, p = 0.028). Survival inpatients of the public sector was 93.2% and 88.5% in the program and control groups respectively (HR = 0.62, p= 0.023).Conclusion: the program was effective in terms of reducing the occurrence of combined events in the entire population, as well as in reducing global mortality in the short and mid-term in the group made up by patients ofthe public sub-sector.

Antecedentes: os programas de prevenção secundaria cardiovascular diminuem a mortalidade, a recorrência de eventos coronários e melhoram a qualidade de vida. O Fondo Nacional de Recursos implementou um programa para pacientes revascularizados coronários.Objetivo: comparar a sobrevida e a incidência de uma nova revascularização em pacientes incluídos no programa com um grupo controle.Material e método: o grupo intervenção estava constituído por pacientes revascularizados entre dezembro de 2003 e junho de 2007, com 70 anos ou menos. O grupo controle foi selecionado entre os pacientes revascularizados entre janeiro de 2003 e maio de 2007 que receberam atenção convencional. Os pacientes do grupo controle foram associados a cada caso utilizando umôpropensity scoreõ estratificando segundo o subsector de assistência e procedimento de revascularização. Foram estudados os eventos morte, nova revascularização ou a combinação de ambos a quatro anos. A sobrevidafoi analisada utilizando análise de Kaplan-Meier, regressão de Cox estratificada e risco competitivo.Resultados: Foram incluídos 1.348 pacientes associados a 2.696 controles. Ambos grupos mostraram uma boa associação. A sobrevida livre do evento combinado (morte ou nova revascularização) a quatro anos foi de81,2% e 79,3% nos grupos programa e controle respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). A sobrevida nos pacientes do setor público foi de 93,2% e 88,5% no grupo programa e controle respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023).Conclusão: o programa foi eficaz para reduzir a ocorrência do evento combinado em toda a populaçãocomo também para diminuir a mortalidade global a corto e médio prazo no grupo de pacientes do subsector público.

Estado actual de las conductas y evidencia en relación a las prótesis mamarias del fabricante francés Poly Implant Prothèses (PIP) / Current state of conduct and evidence in relation to the breast prostheses of the French manufacturer Poly Implant Prothèses (PIP)

Las prótesis mamarias del fabricante francés Poly Implant Prothèses (PIP) se utilizaron en Europa y en América Latina, sobre todo en Venezuela, Brasil, Colombia y Argentina donde se prohibió su importación y comercialización en el año 2010, debido a reportes de las autoridades de salud francesas en relación a los posibles riesgos de este producto. En lugar de contener la silicona médica que habían declarado para obtener el certificado CE tenían una de tipo industrial usada en productos no médicos. Lo que en un principio se detectó fue una tasa más alta de lo normal de rotura de la silicona (de un 0,5% en tres años a un 12%). Tras la aparición casos de cáncer en Francia, las autoridades sanitarias de este país están valorando esa asociación y han recomendado la extracción preventiva de las prótesis, cubierta por el sistema de salud francés. Existen 300.000 pacientes con estas prótesis a nivel mundial. Se realizó un informe ultrarrápido de evaluación de tecnología sobre el estado actual de las conductas y recomendaciones sobre las prótesis mamarias de silicona marca PIP en diferentes países del mundo a pedido de las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación.

Efectividad del test de sangre oculta en materia fecal en el cribado poblacional del cáncer colorrectal en personas con riesgo medio / Effectiveness of the fecal occult blood test in population screening for colorectal cancer in persons at medium risk

Objetivo: Evaluar la evidencia disponible de la efectividad de la técnica de sangre oculta en materia fecal para la detección precoz del cáncer colorrectal, en población general con riesgo medio. Metodología: Se utilizó un método dual de revisión sistemática en las principales bases de datos generales y especializadas (Google, Pubmed, LILACS, Tripdatabase, INAHTA, COCHRANE, NGC, AUnETS), priorizando la búsqueda de revisiones sistemáticas o metanálisis y evaluaciones de tecnología sanitaria. Resultados: Se identificaron 2 evaluaciones de tecnología sanitaria, 4 revisiones sistemáticas y 1 revisión Cochrane, entre los años 2007 y 2010. Conclusiones: La mortalidad por cáncer colorrectal en población de riesgo medio, se reduce por el screening con el test de sangre oculta en materia fecal y tiene probabilidad de evitar aproximadamente 1 de cada 6 muertes por cáncer colorrectal. Evidencia limitada o indirecta de que el TIF tenga Sensibilidad /especificidad superior al de TSOMFg sin rehidratar para detección de CCR.(AU)

Efectividad de diferentes maniobras para prevenir la infección perinatal por virus de hepatitis B y C / Effectiveness of different maneuvers to prevent perinatal infection with hepatitis B and C virus

Esta ETS fue solicitada por las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación a la Dirección de Calidad de \r\nlos Servicios de Salud, y tiene como objetivo evaluar la efectividad de diferentes estrategias preventivas de la \r\ninfección perinatal por virus de hepatitis B y C y el impacto de los programas de prevención de la hepatitis \r\nneonatal en diferentes países. Se estima que 400 millones de personas son portadores crónicos de alguna de estas infecciones y entre el 25% y el 40% morirán por carcinoma hepatocelular o complicaciones \r\nrelacionadas a cirrosis hepática. En Argentina 2,1 % de la población tiene anticuerpos positivos para hepatitis B crónica, colocando a nuestro país como un sitio de prevalencia intermedia o alta. 1,8 cada 100.000 \r\nhabitates están infectados por virus de hepatitis C. Si la madre es positiva a HBsAg y HBeAg, del 70% al \r\n90% de los niños se convierten en crónicamente infectados. La tasa de transmisión perinatal de la hepatitis C ronda el 5% pero aumenta al 15% en madres HIV positivas. Se realizó una búsqueda en TRIP DATA BASE, COCHRANE DATA BASE, LILACS; PUBMED; BVS; en buscadores genéricos de Internet como google, \r\nAgencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencias de Servicios Preventivos, sistemas nacionales \r\nde salud, además de sitios web de aseguradoras y prestadores de servicios de salud de Estados Unidos y \r\nCanadá. Se incluyeron revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados, \r\nestudios de cohortes con grupos control y estudios de prevalencia, evaluaciones económicas, guías de \r\npráctica clínica basadas en la evidencia o evaluaciones de tecnología sanitaria, publicados desde el año 2004 hasta la fecha, a los que pudiera accederse a texto completo, en idioma español, inglés o francés. Se \r\nutilizaron palabras clave tales como "hepatitis perinatal prevention program" entre otras. Se encontró \r\nevidencia sobre la efectividad del rastreo universal de hepatitis B durante el embarazo, con la consecuente \r\nrealización de inmunoprofilaxis con inmunoglobulina específica asociada a vacuna en niños de madres \r\nportadoras de infección VHB, así como sobre la inmunización neonatal universal con vacuna de la hepatitis B, para disminuír la transmisión perinatal del virus, por lo que estas estrategias deberían ser consideradas para \r\nincluír en un Programa de Prevención de la infección perinatal por VHB. Los programas de vacunación \r\nuniversales han demostrado un impacto importante a largo plazo en varios países que los han implementado. La cesárea electiva podría ser efectiva para disminuír la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B, \r\naunque la evidencia que existe actualmente sobre el tema no es de buena calidad, por lo que persisten las \r\ndudas en relación a esta indicación. Drogas antirretrovirales como lamivudina y telbivudina han demostrado \r\nsu efectividad para disminuír la transmisión perinatal de la infección por virus de hepatitis B si se \r\nadministran a las madres infectadas durante el tercer trimestre del embarazo, aunque se requieren más \r\nestudios que repliquen esos hallazgos y evalúen su seguridad a largo plazo antes de poder indicarlas de \r\nforma masiva. Al momento de la realización de esta ETS no se encontró evidencia que sustente la \r\nvacunación universal de las embarazadas contra la hepatitis B para disminuír la infección perinatal, ni \r\ntampoco el rastreo universal de infección por virus de la hepatitis C en el embarazo. Tampoco se encontró \r\nevidencia que avale la indicación de cesárea electiva en embarazadas portadoras de VHC ni la \r\ncontraindicación de la lactancia en madres infectadas con virus C. Los sistemas de salud y prestadores \r\nconsultados, cubren la vacunación universal de los neonatos contra la hepatitis B, así como el rastreo de \r\nhepatitis B en embarazadas, no así la indicación de cesárea en infectadas por virus de hepatitis B. No se \r\nencontró información sobre la cobertura de drogas antivirales en embarazadas infectadas por VHB como \r\nindicación específica de prevención de la transmisión perinatal. (AU)

Estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares / Statins in primary prevention of cardiovascular events

INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) acometem o coração e os vasos sanguíneos e, atualmente, são a principal causa de morte no mundo. A prevenção primária de DCV refere-se às intervenções que visam prevenir eventos cardiovasculares em pessoas que não apresentam qualquer evidência clínica da condição. TECNOLOGÍA: As estatinas são fármacos hipolipemiantes, extraídos inicialmente de culturas de fungos do gênero Penicillium e, posteriormente, do gênero Aspergillus. A primeira estatina estudada em humanos foi a lovastatina, isolada de uma cultura de Aspergillus terreus, e aprovada pelo FDA em 1987. A pravastatina e a sinvastatina resultaram de modificações químicas na molécula da lovastatina, ao passo que as demais são fármacos sintéticos. RESULTADOS: As evidências analisadas indicam que o uso de estatinas na prevenção primária de DCV levou a uma significativa redução de risco, quando considerados os desfechos (i) mortalidade geral, por infarto agudo do miocárdio (IAM), por DCV, e (ii) morbidades associadas à DCV, IAM e acidente vascular cerebral (AVC). Com relação à segurança, as evidências apontam que as taxas de eventos adversos graves específicos, tais como câncer e rabdomiólise, foram semelhantes entre os indivíduos que receberam estatinas e os do grupo controle. Apesar disso, a realização de estudos com maior tempo de seguimento dever ser considerada, uma vez que a ocorrência de alguns eventos adversos está provavelmente associada a um maior tempo de exposição aos fármacos dessa classe. Análises econômicas de qualidade metodológica variável, conduzidas em diferentes países e sob diferentes perspectivas, indicam que a relação custo-efetividade das estatinas é mais favorável na prevenção secundária de DCV em comparação à prevenção primária, sendo dominante em muitos cenários. No Brasil, o gasto do setor público com as estatinas nos últimos doze meses foi de cerca de R$ 92 milhões, sendo que, deste valor, 96% representa o gasto somente com a atorvastatina. Com relação à quantidade adquirida, a atorvastatina também tem maior participação (aproximadamente 52%), seguida pela sinvastatina (46%), que consome apenas 3% dos recursos públicos gastos com essa classe de medicamentos. CONCLUSÃO: Atualmente, não há estudos que demonstrem a superioridade de um medicamento dessa classe em relação ao outro, quando considerados desfechos clínicos relevantes. É importante destacar que os maiores benefícios em termos absolutos do uso das estatinas na prevenção primária de DCV são observados em indivíduos de alto risco, e que os estudos geralmente não incluem indivíduos com baixo risco de DCV. Além disso, a indicação de seu uso deve ser respaldada pela avaliação criteriosa dos fatores de risco apresentados pelo indivíduo, especialmente pelo seu risco cardiovascular.

Utilisation des lasers de classe 3b et 4 et de la lumière intense pulsée à des fins esthétiques dans un contexte non médical / Use of class 3b and 4 lasers and intense pulsed light for aesthetic purposes in a non-medical context

INTRODUCTION: Body image has always preoccupied people across time and cultures. Today, the search for beauty can be fulfilled with high-power technologies that are relatively easy to use, such as Class 3b and Class 4 lasers and intense pulsed light (IPL) sources. Lasers are devices that amplify light, emitting it in a narrow, coherent optical beam; the beam produced is near-monochromatic, the particles all move in the same direction, and the waves are in phase with one another. Intense pulsed light is based on different physical and technological principles. Unlike lasers, IPL sources emit polychromatic light (non-coherent, between 500 and 1,200 nm), and selected wavelengths are obtained by means of filters. These technologies are used for various cosmetic purposes and applications, including some that clearly come under activities reserved to physicians, while others fall into the grey areas surrounding medicine. Based on the definitions of the different fields of medical activity and on the laws and regulations governing the practice of medicine, this report has limited its scope to examining laser and IPL procedures that do not require medical diagnosis and that may be performed in Québec by operators other than physicians or health professionals, without medical supervision. This report does not purport to determine what does and does not lie within the scope of medicine. Rather, it focuses on the risks inherent in these technologies and on the qualification

Summary: use of class 3b and class 4 lasers and intense pulsed light sources for cosmetic procedures in non-medical settings

INTRODUCTION: Body image has always preoccupied people across time and cultures. Today, the search for beauty can be fulfilled with high-power technologies that are relatively easy to use, such as Class 3b and Class 4 lasers and intense pulsed light (IPL) sources. Lasers are devices that amplify light, emitting it in a narrow, coherent optical beam; the beam produced is near-monochromatic, the particles all move in the same direction, and the waves are in phase with one another. Intense pulsed light is based on different physical and technological principles. Unlike lasers, IPL sources emit polychromatic light (non-coherent, between 500 and 1,200 nm), and selected wavelengths are obtained by means of filters. These technologies are used for various cosmetic purposes and applications, including some that clearly come under activities reserved to physicians, while others fall into the grey areas surrounding medicine. Based on the definitions of the different fields of medical activity and on the laws and regulations governing the practice of medicine, this report has limited its scope to examining laser and IPL procedures that do not require medical diagnosis and that may be performed in Québec by operators other than physicians or health professionals, without medical supervision. This report does not purport to determine what does and does not lie within the scope of medicine. Rather, it focuses on the risks inherent in these technologies and on the qualifications required to use them, by taking hair removal as a base case and by dealing more briefly with skin resurfacing and tattoo removal, without ruling on the field of activity to which these practices belong. RESEARCH METHODS: Medline (National Library of Medicine) via PubMed and the Cochrane Library were searched. The grey literature was also examined to take into account the contextual aspects that prompted the request for this report, especially the legal and regulatory provisions framing the use of lasers and IPL by non-physician operators in various countries and regions. In addition, local experts were consulted to validate the contextual evidence and the applicability of the ensuing recommendations. These experts are key actors in the following organizations: Association des dermatologistes du Québec; Collège des médecins du Québec; Comité sectoriel de la main-d'œuvre des services de soins personnels [sector committee on personal services workers]; Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport; Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale; and Ministère de la Santé et des Services sociaux. CONCLUSION: Analysis of the scientific and contextual evidence leads to these findings: Class 3b and Class 4 lasers and IPL sources are high-power technologies entailing risks for operators and their customers. The use of these technologies leads to adverse effects that, although minor and transient for the most part, may in some cases be serious; however, scientific evidence does not allow us to determine their frequency or severity, or to link them with the types of professionals using them. Some cosmetic procedures may overlap with activities reserved to physicians when these. procedures are applied to areas of the skin with an underlying medical condition or with the risk of complications requiring medical expertise. Current Canadian safety standards regulate the sale and importation of these devices and their use in health-care facilities, and the safe use of lasers is governed by laws and regulations intended to protect workers' health and safety in all work settings. However, Québec has no law or regulation to protect the health and safety of the public undergoing laser or IPL procedures in non-medical settings. The use of Class 3b and Class 4 lasers and IPL sources is widespread in beauty care centres, but the specific types of devices used are not known. There is no professional order regulating the practice of estheticians or other types of personnel working in the personal services sector and likely to use laser or IPL devices, and the Office des professions du Québec has already denied the application by the Association des électrolystes du Québec to establish a professional order. The Comité sectoriel de la main-d'œuvre des services de soins personnels and the Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport have already developed their own non-mandatory vocational training programs in laser hair removal, but these programs do not cover other cosmetic laser applications or the use of IPL. The Act respecting Workforce Vocational Training and Qualification (R.S.Q., c. F-5) could fill this regulatory gap in part by standardizing the required occupational skills, establishing vocational training and qualification programs, and determining occupational eligibility requirements for laser or IPL operators working in non-medical settings. In light of these findings, this report is not able to rule either on the safety of laser or IPL procedures by non-physician operators working without medical supervision or on the scope of activities that could be authorized to them in the Québec context. However, given that these technologies present hazards and may lead to adverse effects that are potentially serious when used for cosmetic procedures, and given that there is a serious possibility of interference with the field of medicine, AETMIS has reached the following conclusions, which define the major issues to be dealt with: The boundary between the procedures restricted to the field of medicine and the cosmetic procedures that may be performed by non-physician operators must be clearly established.

Informe rápido: utilidad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad en adultos / Quick report: utilidad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad en adultos

Objetivo: Evaluar la utilidad de la cirugía bariátrica de la obesidad en adultos. Metodología Se realizó una búsqueda en las bases de datos bibliográficas (Medline, Cochrane, Tripdatabase, HTAiVortal), en buscadores genéricos de Internet como Google, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se utilizaron como términos de búsqueda: Bariatric Surgery OR Obesity AND surgery OR Obesity AND treatment) AND Morbid Obesity, Bariatric Surgery Mesh AND weight loss OR Weight Reduction (Mesh), bariatric surgery coverage policy OR Cobertura cirugía bariátrica OR Chirurgie obésité couverture. Se utilizaron como criterios de Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica inclusión textos en ingles, español o francés del año 2003 inclusive en adelante; pacientes adultos de ambos sexos con obesidad mórbida. Se excluyeron niños, adolescentes y textos en otro idioma. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, políticas de cobertura y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Se buscaron datos de fuentes locales sobre utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina y otros países.

Efectividad de palivizumab para la reducción de riesgo de infección respiratoria por Virus Sincitial Respiratorio (VSR) en el recién nacido prematuro / Effectiveness of palivizumab for reducing the risk of Respiratory Syncytial Virus (RSV) respiratory infection in preterm infants

INTRODUCCIÓN: Palivizumab es un anticuerpo monoclonal empleado en la prevención de la infección por Virus Sincitial Respiratorio, en pacientes pediátricos con alto riesgo, como bebés prematuros o niños con displasia broncopulmonar. Este medicamento cuenta con registro sanitario INVIMA para la indicación. POBLACIÓN: Recién nacidos prematuros. INTERVENCIÓN: Palivizumab (profilaxis). COMPARACIÓN: Placebo. RESULTADOS: Reducción del riesgo de infección respiratoria por virus sincitial respiratorio, mortalidad. CONCLUSIONES: -Efectividad: Palivizumab en comparación con placebo, logra disminuir significativamente la probabilidad de hospitalización asociada a infección respiratoria por virus sincitial respiratorio No se reportan diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de mortalidad entre palivizumab y placebo. -Seguridad: Palivizumab es un medicamento seguro; no se reportan diferencias en el perfil de seguridad en comparación con no administrarlo. -Costo-efectividad: La evidencia de costo-efectividad muestra que en Colombia, palivizumab resulta ser costoso para los beneficios que se pueden obtener con su uso. Sin embargo, se debe contemplar su uso restringido a menores de 32 semanas con displasia broncopulmonar (DBP) por el alto riesgo de mortalidad secundario al VSR.